ご予約用紙（印刷されたもの）に、手書きでご記入された場合は
下記ボタンの「問い合わせフォーム」にて送信してください

オンラインでお申込みされる方は以下にご記入ください。

ご申込者様の情報

ご利用者様の情報

ご利用者様のお名前（漢字）：※必須
ご利用者のお名前（カタカナ）：※必須
ご利用者様年齢：※必須
ご利用者様の性別：※必須 女性 男性
お体の状態(歩行)：※必須 自立歩行可能 車いす 寝たきり その他
お体の状態その他の理由：
お体の状態(座位)：※必須 可 不可
お体の状態(仰向け)：※必須 可 不可 お体の状態(意思疎通)：※必須 可 不可 お体の状態(感染症の有無)：※必須 無 有 お体の状態(有りとお答えの方)：※必須 給湯設備の有無：※必須 ある 湯沸かし器はあるがシャワーはない 湯沸かし器がない シャワー設備がない場合は2種類の道具を用意していますのでご安心ください。

ご予約のご希望